COUMADIN Comprimidos-Inyectable

BRISTOL

Warfarina

Sangre : Anticoagulantes Antitrombóticos

Composición: Comprimidos de 2.5 mg: Cada comprimido contiene: Warfarina 2.5 mg. Excipientes: Lactosa; Almidón; Magnesio Estearato; Aluminio Laca Amarillo N° 10 D&C y Aluminio Laca Azul N° 1 FD&C. Comprimidos de 5 mg: Cada comprimido contiene: Warfarina 5 mg. Excipientes: Lactosa; Almidón; Magnesio Estearato; Aluminio Laca Amarillo N° 6 FD&C. Inyectable: Coumadin inyectable es proporcionado como un polvo liofilizado, estéril el que luego de la reconstitución con 2.7 ml de Agua estéril para inyectables, contiene: Warfarina sódica 2 mg/ml; Sodio Fosfato, Dibásico, Heptahidrato 4.98 mg/ml; Sodio Fosfato, Monobásico, Monohidrato 0.194 mg/ml; Sodio Cloruro 0.1 mg/ml; Manitol 38.0 mg/ml; Sodio Hidróxido, lo necesario para ajustar el pH entre 8.1 a 8.3.
Descripción: Coumadin (warfarina sódica cristalina) es un anticoagulante que actúa por inhibición de los factores de la coagulación que dependen de la vitamina K. Químicamente, es la 3-( a -acetonilbencil)-4-hidroxicumarina y es una mezcla racémica de los enantiómeros R- y S-. La warfarina sódica cristalina es un clatrato de isopropanol. La cristalización de la warfarina sódica elimina virtualmente cualquier rastro de impurezas presentes en la warfarina amorfa. Su fórmula empírica es C19H15NaO4, y su fórmula estructural puede representarse de la siguiente manera: Ver Tabla La warfarina sódica cristalina se presenta como un polvo cristalino, inodoro, blanco, que se colorea por efecto de la luz y es muy soluble en agua. Es fácilmente soluble en alcohol, muy poco soluble en cloroformo y en éter.
Acción Terapéutica: Anticoagulante oral.
Indicaciones: Coumadin está indicado en la profilaxis y/o el tratamiento de la trombosis venosa y su aumento y en la embolia pulmonar. Coumadin está indicado para la profilaxis y/o el tratamiento de las complicaciones tromboembólicas asociadas con una fibrilación auricular y/o el reemplazo de válvulas cardíacas. Coumadin resulta indicado para reducir el riesgo de muerte, infarto de miocardio recurrente y eventos tromboembólicos tales como el accidente cerebrovascular o la embolia sistémica luego de producirse un infarto de miocardio.
Propiedades: Farmacología clínica: Coumadin y otros anticoagulantes cumarínicos actúan por inhibición de la síntesis de factores de la coagulación dependientes de la vitamina K, los que incluyen el Factor II, VII, IX y X, y las proteínas anticoagulantes C y S. Las vidas media de estos anticoagulantes son las siguientes: Factor II: 60 horas; VII: 4 a 6 horas; IX: 24 horas; y X: 48 a 72 horas. Las vidas media de las proteínas C y S son aproximadamente de 8 horas y 30 horas, respectivamente. El efecto resultante in vivo es una depresión secuencial de las actividades de los Factores VII, IX, X y II. La vitamina K es un cofactor esencial para la síntesis post-ribosomal de los factores de la coagulación dependientes de vitamina K. La vitamina promueve la biosíntesis de residuos del ácido g -carboxiglutámico en las proteínas, las que son esenciales para la actividad biológica. Se cree que la warfarina interfiere en la síntesis del factor de coagulación por inhibición de la regeneración de la vitamina K1 epóxido. El grado de depresión depende de la dosis administrada. Las dosis terapéuticas de warfarina disminuyen la cantidad total de la forma activa de cada factor de coagulación dependiente de vitamina K, fabricados por el hígado, aproximadamente de un 30% a un 50%. Un efecto anticoagulante se presenta generalmente dentro de las 24 horas después de la administración de la droga. Sin embargo, el máximo efecto anticoagulante puede retrasarse de 72 a 96 horas. La duración de la acción de una dosis única de warfarina racémica es de 2 a 5 días. Los efectos de Coumadin pueden llegar a ser más pronunciados debido a los efectos de solapamiento de las dosis diarias de mantención. Los anticoagulantes no tienen un efecto directo sobre un trombo establecido, ni revierten el daño al tejido isquémico. Sin embargo, una vez formado un trombo, el objetivo del tratamiento anticoagulante es impedir el futuro crecimiento del coágulo y prevenir las complicaciones tromboembólicas secundarias, las cuales pueden resultar en secuelas graves y posiblemente fatales. Farmacocinética: Coumadin es una mezcla racémica de los enantiómeros R- y S-. El enantiómero S- exhibe en humanos una actividad anticoagulante de 2 a 5 veces más que el enantiómero R-, pero generalmente tiene una depuración más rápida. Absorción: Coumadin es esencialmente absorbido de manera completa después de la administración oral, alcanzando una concentración máxima, generalmente, dentro de las primeras 4 horas. Distribución: No existen diferencias en los volúmenes aparentes de distribución después de la administración I.V. y oral de dosis únicas de solución de warfarina. La warfarina se distribuye dentro de un volumen de distribución aparente, relativamente pequeño, de alrededor de 0.4 l/kg. Después de una administración I.V. rápida u oral de una solución acuosa, es posible distinguir una fase de distribución que persiste de 6 a 12 horas. Utilizando un modelo de un compartimento y asumiendo una biodisponibilidad completa, se estima que los volúmenes de distribución del R- del y S-warfarina son similares entre sí y a aquel del racemato. Las concentraciones en el plasma fetal se aproximan a los valores maternos, pero la warfarina no ha sido encontrada en la leche humana (ver Contraindicaciones/Lactancia). Aproximadamente, un 99% de la droga se encuentra unida a proteínas plasmáticas. Metabolismo: La eliminación de la warfarina ocurre casi en su totalidad mediante su metabolismo. Coumadin es metabolizado estereoselectivamente por enzimas microsomales hepáticas (citocromo P-450) a metabolitos hidroxilados inactivos (ruta predominante) y por reductasas a metabolitos reducidos (alcoholes de warfarina). Los alcoholes de warfarina tienen una mínima actividad anticoagulante. Los metabolitos son excretados principalmente en la orina y en menor grado en la bilis. Los metabolitos de la warfarina que han sido identificados incluyen la dehidrowarfarina, 2 alcoholes diasteroisómeros, 4-, 6-, 7-, 8- y 10-hidroxiwarfarina. Las isoenzimas del citocromo P-450 involucradas en el metabolismo de la warfarina incluyen a 2C9, 2C19, 2C8, 2C18, 1A2 y 3A4. La 2C9 es probable que sea la principal forma de citocromo P-450 hepático que modula la actividad anticoagulante de la warfarina in vivo. Excreción: La vida media terminal de la warfarina, después de una dosis única, es de aproximadamente 1 semana. Sin embargo, la vida media efectiva fluctúa entre 20 a 60 horas, con un promedio de alrededor de 40 horas. La depuración de la R-warfarina es generalmente la mitad de la de S-warfarina, así como los volúmenes de distribución son similares, la vida media de la R-warfarina es más larga que la de S-warfarina. La vida media de la R-warfarina fluctúa entre 37 a 89 horas, mientras que la de S-warfarina fluctúa entre 21 a 43 horas. Los estudios realizados con droga radiomarcada han demostrado que hasta un 92% de la dosis administrada en forma oral se recupera en la orina. Una muy pequeña cantidad de warfarina inalterada se excreta en la orina. La excreción urinaria es en la forma de metabolitos. Pacientes ancianos: Los pacientes de 60 años o más parecen exhibir una respuesta PT/INR más grande de lo esperado a los efectos anticoagulantes de la warfarina. No se conoce la causa de la sensibilidad incrementada a los efectos anticoagulantes de la warfarina en este grupo etario. Este incremento en el efecto anticoagulante de la warfarina puede deberse a una combinación de factores farmacocinéticos y farmacodinámicos. La depuración de la warfarina racémica puede encontrarse inalterada o reducida a medida que aumenta la edad. La limitada información disponible sugiere que no existe diferencia entre la depuración de la S-warfarina en ancianos comparada con la de sujetos jóvenes. Sin embargo, puede existir una leve disminución en la depuración de la R-warfarina en los ancianos comparada con la de los jóvenes. Por lo tanto, a medida que aumenta la edad del paciente, usualmente se requiere una dosis más baja de warfarina para producir un nivel terapéutico de anticoagulación. Asiáticos: Los pacientes asiáticos pueden requerir dosis de warfarina más bajas de inicio y mantención. Un estudio no controlado, realizado en 151 pacientes ambulatorios chinos, reportó un requerimiento diario promedio de warfarina de 3.3 ± 1.4 mg para obtener un INR de 2 a 2.5. Estos pacientes fueron estabilizados con warfarina debido a diversas indicaciones. La edad del paciente fue la determinante más importante del requerimiento de warfarina en pacientes chinos, con un requerimiento de warfarina progresivamente más bajo con el aumento de la edad. Disfunción renal: La depuración renal se considera una determinante menor de la respuesta anticoagulante de la warfarina. No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal. Disfunción hepática: La disfunción hepática puede potenciar la respuesta a la warfarina a través de un deterioro en la síntesis de los factores de la coagulación y un metabolismo disminuido de la warfarina. La administración de Coumadin, a través de la ruta I.V., debiera proporcionar al paciente la misma concentración de una dosis oral igual, pero se alcanzará más temprano la concentración plasmática máxima. Sin embargo, el efecto anticoagulante total de 1 dosis de warfarina puede que no se obtenga hasta las 72-96 horas después de la dosificación, lo que indica que la administración de Coumadin I.V. no debiera proporcionar algún efecto biológico incrementado o una aparición más temprana de la acción. Estudios clínicos: Fibrilación Auricular (AF): En 5 estudios clínicos, controlados, aleatorios, prospectivos, que involucró a 3711 pacientes con AF no reumática, la warfarina redujo significativamente el riesgo de tromboembolismo sistémico, incluyendo la apoplejía (Ver Tabla 1). La reducción del riesgo fluctuó entre el 60% y el 86% en todos los estudios excepto en 1 (CAFA: 45%) el cual se detuvo tempranamente debido a los resultados positivos publicados provenientes de 2 de estos estudios. La incidencia de una hemorragia importante en estos estudios fluctuó desde 0.6% a 2.7% (Ver Tabla 1). Los hallazgos de meta-análisis en estos estudios revelaron que los efectos de la warfarina en la reducción de los eventos tromboembólicos, incluyendo la apoplejía, fueron similares ya sea con un INR moderadamente alto (2.0-4.5) o con un INR bajo (1.4-3.0). Hubo una reducción significativa en los sangramientos leves con un INR bajo. No se dispone de datos similares provenientes de estudios clínicos en pacientes con fibrilación auricular valvular. Ver Tabla Infarto de miocardio: WARIS (estudio con warfarina en re-infarto) fue un estudio aleatorio y doble ciego realizado en 1214 pacientes, tratados con warfarina 2 a 4 semanas posteriores al infarto, a un INR objetivo de 2.8 a 4.8. (Pero considere que se alcanzó un INR más bajo y la hemorragia aumentada se asoció con un INR por sobre 4.0 [ver Posología]). El criterio principal de valoración fue una combinación de mortalidad total e infarto recurrente. Se cuantificó un criterio secundario de valoración de eventos cerebrovasculares. El seguimiento promedio de los pacientes fue de 37 meses. Los resultados de cada criterio de valoración por separado, incluyendo un análisis de muerte vascular, se entregan en la siguiente Tabla: Ver Tabla Prótesis valvulares cardíacas mecánicas y biológicas: En un estudio prospectivo, aleatorio, abierto, con control positivo (Mok y col., 1985) realizado en 254 pacientes, se encontró que el intervalo libre de tromboembolismo era significativamente más grande en pacientes con prótesis valvular cardíaca mecánicas, tratados con warfarina como única terapia, en comparación con dipiridamol-aspirina (p < 0.005) y con pentoxifilina-aspirina (p < 0.05). Las frecuencias de eventos tromboembólicos en estos grupos fueron de 2.2, 8.6 y 7.9/100 años paciente, respectivamente. Las frecuencias de hemorragia importante fueron 2.5, 0.0 y 0.9/100 años paciente, respectivamente. En un estudio clínico, abierto, prospectivo (Saour y col., 1990), se compararon terapias moderadas (INR 2,65) versus de alta intensidad (INR 9,0) con warfarina en 258 pacientes con prótesis valvular cardíaca mecánica: se observó que el tromboembolismo ocurrió con similar frecuencia en los 2 grupos (4.0 y 3.7 eventos/100 años paciente, respectivamente). Una hemorragia importante fue más común en el grupo de alta intensidad (2.1 eventos/100 años paciente) comparado con los 0.95 eventos/100 años paciente en el grupo de intensidad moderada. En un estudio aleatorio (Turpie y col., 1988) realizado en 210 pacientes, donde se compararon 2 intensidades de terapia con warfarina (INR 2.0-2.25 versus INR 2.5-4.0), por un período de 3 meses luego del reemplazo del tejido de la válvula cardíaca, se observó que el tromboembolismo ocurrió con similar frecuencia en los 2 grupos (eventos embólicos importantes 2.0% versus 1.9% respectivamente, y los eventos embólicos leves 10.8% versus 10.2%, respectivamente). Complicaciones de hemorragia importante fueron más frecuentes con la intensidad más alta (hemorragias importantes 4.6%) comparado con ninguna observada con la intensidad más baja.
Posología: Se debe individualizar, para cada paciente, la dosificación y la administración de Coumadin, de acuerdo con la sensibilidad particular de cada paciente frente al fármaco. Se debe ajustar la dosificación tomando en consideración el PT/INR del paciente (ver Efectos Colaterales/ Análisis de laboratorio). Tromboembolia venosa (incluyendo la embolia pulmonar): La evidencia clínica existente indica que un IRN de 2.0-3.0 es suficiente para la profilaxis y el tratamiento de la tromboembolia venosa y para minimizar el riesgo de hemorragia asociado con INRs mayores. En los pacientes con factores de riesgo de tromboembolia venosa recurrente, que incluyen la insuficiencia venosa, la trombofilia hereditaria, la tromboembolia venosa idiopática y el antecedente de sucesos trombóticos, se debe considerar la administración del tratamiento a largo plazo (Schulman y col., 1995 y Schulman y col., 1997). Fibrilación auricular: 5 estudios clínicos recientes evaluaron los efectos de la warfarina en pacientes con fibrilación auricular no valvular (AF). Los hallazgos del meta-análisis de estos estudios revelaron que los efectos de la warfarina para reducir los sucesos tromboembólicos, incluyendo la apoplejia, fueron similares con un INR moderadamente alto (2.0-4.5) como también con un INR bajo (1.4-3.0). Hubo una reducción significativa en los sangramientos leves con un INR bajo. No se dispone de datos similares en estudios clínicos de pacientes con fibrilación auricular valvular. Los estudios clínicos de fibrilación auricular no valvular apoyan las recomendaciones del Colegio Americano de Médicos Especialistas del Tórax (ACCP) en cuanto a que se debe utilizar un INR de 2.0-3.0 para una terapia con warfarina por un tiempo prolongado en los pacientes con AF. Posterior a un infarto de miocardio: En los pacientes que han tenido un infarto de miocardio, el tratamiento debe iniciarse temprano (2-4 semanas después del infarto) y la dosis debe ajustarse para mantener un INR de 2.5-3.5 a largo plazo. La recomendación se basa en los resultados obtenidos del estudio WARIS en que el tratamiento fue iniciado 2 a 4 semanas después del infarto. En los pacientes en los que se consideró un incremento del riesgo de complicaciones del sangrado o en terapia con aspirina se recomendó mantener el tratamiento de Coumadin en el extremo inferior de ese rango del INR. Prótesis valvulares cardíacas mecánicas y biológicas: Se recomienda, en pacientes con válvulas cardíacas mecánicas, la profilaxis a largo plazo con warfarina con un INR de 2.5-3.5. Sobre la base de datos limitados, el Colegio Americano de Médicos Especialistas del Tórax recomienda para los pacientes con prótesis valvulares cardíacas biológicas el tratamiento con warfarina con un INR de 2.0-3.0 durante 12 semanas después de la colocación de la válvula. En los pacientes con factores de riesgo adicionales, tales como la fibrilación auricular o la tromboembolia previa, debe considerarse el tratamiento durante un tiempo más largo. Embolia sistémica recurrente: En los casos en los cuales el riesgo de tromboembolia es grande tal como en los pacientes con embolia sistémica recurrente, se requiere un INR mayor. Un INR mayor de 4.0 no parece proporcionar un beneficio terapéutico adicional en la mayoría de los pacientes y se asocia con un mayor riesgo de sangrado. Dosificación inicial: La dosis de Coumadin se debe individualizar de acuerdo con la sensibilidad del paciente al fármaco señalada por el PT/INR. El empleo de una dosis grande de carga puede incrementar la incidencia de complicaciones hemorrágicas y de otras complicaciones, no ofrece una protección más rápida contra la formación de trombos y no se recomienda. Se recomiendan dosis iniciales y de mantención más bajas para los pacientes ancianos y/o debilitados y para aquellos que potencialmente exhibirán una mayor respuesta de la esperada del PT/INR al Coumadin (ver Precauciones). De acuerdo con esta información limitada, los pacientes asiáticos también pueden requerir menores dosis iniciales y de mantención de Coumadin (ver Propiedades/Farmacología Clínica). Se recomienda iniciar el tratamiento con Coumadin con 1 dosis de 2 a 5 mg por día y ajustarla sobre la base de los resultados de las determinaciones del PT/INR. Mantención: Muchos pacientes se mantienen satisfactoriamente con dosis de 2 a 10 mg diarios. La flexibilidad de la dosis se facilita con los comprimidos ranurados a la mitad, que se pueden dividir cuando sea necesario. La dosis individual y el intervalo se gradúan mediante la respuesta del tiempo de protrombina del paciente. Duración de la terapia: La duración del tratamiento debe individualizarse en cada paciente. En general, el tratamiento anticoagulante se continúa hasta que haya pasado el peligro de trombosis y de embolia. Omisión de la dosis: El efecto anticoagulante del Coumadin persiste más allá de 24 horas. Si el paciente olvida tomar la dosis prescrita de Coumadin en la hora programada, la dosis debe tomarse lo más pronto que sea posible durante el mismo día. El paciente no puede tomar la dosis omitida, duplicando la dosis diaria, para completar las dosis omitidas; sin embargo, debe consultar nuevamente a su doctor. Administración por vía I.V.: Coumadin inyectable proporciona una vía de administración alternativa para pacientes que no pueden recibir el fármaco por vía oral. La dosificación I.V. sería la misma que aquella que se debiera utilizar en forma oral, si el paciente pudiera tomar la droga por la vía oral. Coumadin inyectable debe ser administrado como una inyección lenta en bolo sobre 1 a 2 minutos dentro de una vena periférica. No se recomienda la administración I.M. El vial debe ser reconstituido con 2.7 ml de agua estéril para inyectables e inspeccionada inmediatamente antes de su uso en busca de material particulado y coloración. No usar si se observa algún material particulado o coloración. Después de la reconstitución, Coumadin inyectable es química y físicamente estable por 4 horas a temperatura ambiente. No contiene ningún preservante antimicrobiano por lo que se deben tomar los cuidados necesarios para asegurar la esterilidad de la solución preparada. No se recomienda que el vial tenga múltiples usos y la solución no utilizada debe ser desechada.
Efectos Colaterales: Las potenciales reacciones adversas a Coumadin pueden incluir: Hemorragia fatal o no fatal de cualquier tejido u órgano. Esto es una consecuencia del efecto anticoagulante. Los signos, los síntomas y la severidad variarán dependiendo de la localización y el grado o extensión del sangrado. Las complicaciones hemorrágicas se pueden presentar como parálisis; parestesia; dolor de cabeza, del tórax, del abdomen, de las articulaciones y muscular; mareo; disnea, dificultad para respirar y tragar; inexplicable hinchazón; debilidad; hipotensión; choque inexplicable. Por lo tanto, se debería considerar la posibilidad de hemorragia al evaluar la condición de cualquier paciente con terapia anticoagulante, que presente molestias que no indican un diagnóstico evidente. Un sangramiento durante la terapia con anticoagulante no siempre se correlaciona con el PT/INR (ver Sobredosis/Tratamiento). Un sangramiento que ocurre cuando el PT/INR está dentro del rango terapéutico exige una investigación diagnóstica, ya que puede enmascarar una lesión previamente insospechada, por ejemplo, tumor, úlcera, etc. Necrosis de la piel y otros tejidos (ver Advertencias). Las reacciones adversas informadas con poca frecuencia: Reacciones de hipersensibilidad/alérgicas, microembolización sistémica del colesterol, síndrome de dedos púrpura, hepatitis, lesión hepática colestásica, ictericia, enzimas hepáticas elevadas, vasculitis, edema, fiebre, exantema, dermatitis (incluyendo erupciones vesiculosas, urticaria), dolor abdominal (incluyendo calambre, flatulencia/hinchazón), fatiga, letargia, malestar, astenia, náuseas, vómitos, diarrea, dolor, dolor de cabeza, mareo, disgeusia, prurito, alopecia, hipersensibilidad al frío y parestesia, incluyendo sensación de frío y escalofríos. Se han informado casos raros de calcificación traqueal y traqueobronquial en asociación con una terapia con warfarina por tiempo prolongado. No se conoce la significancia clínica de este suceso. Se ha asociado priapismo con la administración de anticoagulante, sin embargo, no se ha establecido una relación causal. Analisis de laboratorio: El PT refleja la disminución de los factores VII, X y II dependientes de la vitamina K. Existen varias modificaciones del PT y el médico debe familiarizarse con los métodos específicos utilizados en su laboratorio. El grado de anticoagulación, que indica cualquiera de los rangos de PT, puede verse alterado por el tipo de tromboplastina utilizada. El rango terapéutico adecuado debe basarse en la experiencia de cada laboratorio. Se debe determinar el rango de PT diariamente, luego de la administración de la dosis inicial, hasta que los resultados del PT/INR se estabilicen en el rango terapéutico. Los intervalos entre las subsiguientes determinaciones del PT/INR se deben basar en el juicio que el médico tenga acerca de la responsabilidad del paciente y de su respuesta al Coumadin, de manera de mantener al individuo dentro del rango terapéutico. Los intervalos aceptables para las determinaciones del PT/INR , por lo general, se encuentran dentro del rango de 1 a 4 semanas, una vez que se haya determinado la dosificación estable. Para garantizar un control adecuado, se recomienda realizar análisis adicionales del PT, cuando se intercambian otros productos que contienen warfarina con comprimidos de warfarina sódica USP, así como cuando se inician, discontinúan o toman irregularmente otros medicamentos (ver Precauciones). Los diferentes reactivos de tromboplastina varían de manera sustancial, en su capacidad de respuesta a los efectos en el PT inducidos por la warfarina sódica. Para definir el régimen terapéutico adecuado, es importante estar familiarizado con la sensibilidad del reactivo tromboplastina que se utiliza en el laboratorio y su relación con la Preparación de Referencia Internacional (IRP = International Reference Preparation), un reactivo de tromboplastina sensible, preparado a partir de cerebro humano. En 1983 la Organización Mundial de la Salud introdujo un sistema de estandarización del PT en el control del anticoagulante oral. Se basa en la determinación de una Razón Normalizada Internacional (INR = International Normalized Ratio) que proporciona una base común para la comunicación de los resultados de PT y para la interpretación de los rangos terapéuticos. El sistema INR de reporte se basa en una relación logarítmica entre los índices PT de los análisis y la preparación de referencia. El INR es el índice PT que se obtendría si la Preparación de Referencia Internacional (IRP = International Reference Preparation), la que tiene un ISI de 1.0, fuera usada para realizar el análisis. Los primeros estudios clínicos de anticoagulantes orales, los que formaron la base para los rangos terapéuticos recomendados de 1.5 a 2.5 veces el control promedio del PT normal, usaron tromboplastina de cerebro humano sensible. Cuando se utilizan tromboplastinas de cerebro de conejo menos sensible, empleada comúnmente hoy en día en el análisis del PT, se deben hacer correcciones al rango del PT objetivo lo que refleja esta disminución en la sensibilidad. El INR puede ser calculado como sigue: INR = (índice de PT observado)ISI donde ISI (Indice de Sensibilidad Internacional) es el factor de corrección en la ecuación, que relaciona el índice PT del reactivo local con la preparación de referencia y es una medida de la sensibilidad de una tromboplastina dada para disminuir los factores de la coagulación, dependientes de vitamina K; mientras más bajo sea el ISI, más "sensible" será el reactivo y más cercano estará el INR derivado al índice PT observado. Las actas y recomendaciones de la Conferencia Nacional sobre Terapia Antitrombótica 19922-4 revisaron y evaluaron las consecuencias del tratamiento con anticoagulante oral y la sensibilidad de los reactivos de tromboplastina y proporcionaron pautas para definir el régimen terapéutico apropiado. La conversión del INR a índices PT, para el rango terapéutico menos intenso (INR = 2.0-3.0) y más intenso (INR = 2.5-3.5), recomendado por la ACCP para tromboplastinas sobre un rango de valores ISI se muestran en la tabla. Ver Tabla Tratamiento durante procedimientos odontológicos y quirúrgicos: El manejo de los pacientes, que están sometidos a procedimientos quirúrgicos y dentales, requiere de una estrecha comunicación entre los médicos, dentistas y cirujanos tratantes. Se recomiendan determinaciones del PT/INR justo antes de cualquier procedimiento dental o quirúrgico. En pacientes sometidos a procedimientos invasivos mínimos, que deben estar en tratamiento con anticoagulante antes de, durante o inmediatamente después de estos procedimientos, ajustar la dosis de Coumadin para mantener el PT/INR en el extremo inferior del rango terapéutico, lo que permitiría continuar de manera segura con la anticoagulación. El sitio operativo debe ser lo suficientemente delimitado y accesible como para permitir la utilización efectiva de los procedimientos locales para la hemostasis. Bajo estas condiciones, se pueden llevar a cabo los procedimientos dentales y quirúrgicos sin que se presente ningún riesgo indebido de hemorragia. Algunos procedimientos dentales o quirúrgicos pueden requerir la suspensión de la terapia con Coumadin. Cuando el Coumadin es discontinuado, aun por un período corto de tiempo, se deben tomar muy en cuenta los beneficios y los riesgos. Conversión a partir de la terapia con heparina: Se prefiere la utilización de heparina al inicio de la terapia, para una rápida anticoagulación, puesto que el efecto anticoagulante del Coumadin es más lento. La conversión a Coumadin puede iniciarse concomitantemente con la terapia con heparina, o se puede posponer por 3 a 6 días. Para asegurar una anticoagulación continua, se aconseja continuar con la terapia con heparina en la dosis total y la terapia con Coumadin se superpone con heparina por 4 a 5 días, hasta que Coumadin haya producido la respuesta terapéutica deseada que se determina por el PT/INR. Cuando Coumadin haya producido el PT/INR deseado o la actividad protrombina requerida, la heparina puede ser discontinuada. El Coumadin puede incrementar la determinación de aPTT, aun en ausencia de heparina. Durante la terapia inicial con Coumadin, la interferencia de la anticoagulación con heparina es de mínima significancia clínica. Como la heparina puede afectar el PT/INR, los pacientes que reciban ya sea heparina como Coumadin se les deberá extraer sangre para la determinación del PT/INR al menos 5 horas después de la última dosis de heparina en bolo I.V., o 4 horas después del término de una infusión continua I.V. de heparina o 24 horas después de la última inyección S.C. de heparina.
Contraindicaciones: La anticoagulación está contraindicada en cualquier condición física localizada o generalizada o circunstancia personal, en la cual, el peligro de hemorragia pudiera ser mayor que los beneficios clínicos potenciales de la anticoagulación, tales como: Embarazo: Coumadin está contraindicado en mujeres que están o pueden llegar a embarazarse, debido a que la droga atraviesa la barrera placentaria y puede causar una hemorragia fatal en el feto que se encuentra en el útero. Además, se han reportado malformaciones congénitas en niños nacidos de madres que han sido tratadas con warfarina durante su embarazo. Se haya informado embriopatías caracterizadas por la hipoplasia nasal con o sin epífisis punteadas (condrodisplasia punteada) en mujeres embarazadas que han estado expuestas a warfarina durante los primeros 3 meses de su embarazo. También se han informado anomalías del sistema nervioso central, incluyendo displasia de la línea media dorsal, caracterizada por agénesis del cuerpo calloso, la malformación Dandy-Walker y atrofia de la línea media del cerebelo. También se ha observado displasia de la línea media ventral, caracterizada por atrofia óptica y malformaciones oculares. Se conoce también la existencia de retraso mental, ceguera y otras alteraciones del sistema nervioso central, que están asociadas a la exposición durante el segundo y el tercer trimestre del embarazo. Aunque raros, existen informes teratogénicos luego de la exposición in utero a la warfarina, que incluyen anomalías en las vías urinarias, tales como la presencia de 1 solo riñón, asplenia, anencefalia, espina bífida, parálisis del nervio craneal, hidrocefalia, defectos cardíacos y enfermedad cardíaca congénita, polidactilia, malformaciones de los dedos de los pies, hernia del diafragma, leucoma corneal, fisura palatina, labio leporino, esquizocefalia y microcefalia. Se conoce que ocurren con el uso de warfarina abortos espontáneos, parto de un feto muerto y un alto riesgo de mortalidad fetal. También se ha reportado bajo peso al nacer y retardo del crecimiento. Las mujeres con potencial de procreación, que son candidatas a una terapia con anticoagulante, deben someterse a una cuidadosa evaluación y las indicaciones deben ser revisadas, de manera acuciosa, junto a la paciente. Si la paciente se embaraza mientras se le está administrando este fármaco, ella debiera ser advertida de los riesgos potenciales que corre el feto y debiera analizarse la posibilidad de terminar el embarazo a la luz de aquellos riesgos. Tendencia a la hemorragia o discrasias sanguíneas: Cirugía reciente o programada de: (1) Sistema nervioso central; (2) ojos; (3) cirugía por traumatismo, que tiene como resultado grandes superficies abiertas. Tendencias al sangramiento asociadas a la ulceración activa y al sangramiento evidente de: (1) los tractos gastrointestinales, genitourinarios y respiratorios; (2) hemorragia cerebrovascular; (3) aneurisma cerebral, aorta disecante; (4) pericarditis y derrames pericardiales; (5) endocarditis bacteriana. Riesgo de aborto: Eclampsia y preeclampsia. Instalaciones inadecuadas de laboratorio. Pacientes seniles no supervisados: Alcoholismo, psicosis u otra falta de cooperación por parte del paciente. Punción espinal y otros procedimientos terapéuticos o diagnósticos con potencial de sangramiento incontrolable. Misceláneo: Significativa anestesia regional y de bloqueo lumbar, hipertensión maligna y conocida hipersensibilidad a la warfarina u otros componentes de este producto.
Advertencias: Los riesgos más importantes que se asocian con la terapia anticoagulante con warfarina son la hemorragia en cualquier tejido u órgano y con menor frecuencia (< 0.1%), necrosis y/o gangrena cutánea y de otros tejidos. El riesgo de hemorragia se relaciona con el nivel de intensidad y la duración de la terapia anticoagulante. En algunos casos se ha informado que la hemorragia y la necrosis tienen como resultado la muerte o la discapacidad permanente. La necrosis se presenta asociada a trombosis local y, por lo general, aparece a los pocos días de iniciada la terapia anticoagulante. En los casos severos de necrosis, se ha informado del tratamiento mediante el desbridamiento o la amputación del tejido, la extremidad, la mama o el pene afectado. Se requiere de un diagnóstico detallado para determinar si la necrosis ha sido causada por una enfermedad subyacente. Se debe discontinuar la terapia con warfarina cuando se sospecha que ésta es la causa del desarrollo de necrosis y se puede considerar la terapia con heparina para la anticoaugulación. A pesar de que se han probado diversos tratamientos, no existe un tratamiento para la necrosis que se considere uniformemente efectivo. Ver, a continuación, para mayor información sobre condiciones de predisposición. Estos y otros riesgos asociados con la terapia de anticoagulación deben sopesarse contra el riesgo de trombosis o embolia en los casos no tratados. No se puede enfatizar de manera categórica que el tratamiento de cada paciente es un aspecto altamente individual. Coumadin (warfarina sódica), fármaco con un estrecho rango (índice) terapéutico, puede verse afectado por factores tales como otros fármacos y la vitamina K de la dieta. Se debe controlar la dosificación mediante determinaciones periódicas del tiempo de protrombina (PT)/rango normalizado internacional (INR) u otras pruebas de coagulación apropiadas. La determinación de los tiempos de coagulación sanguínea y de sangramiento no son medidas efectivas para controlar la terapia. La heparina prolonga el PT de la primera etapa. Cuando se administra heparina y Coumadin concomitantemente, consulte más adelante las recomendaciones para la conversión a partir de la terapia con heparina. Se debe tener precaución en los casos en que se administra Coumadin en cualquier situación o en presencia de cualquier condición de predisposición donde esté presente el adicional riesgo de hemorragia, necrosis y/o gangrena. La terapia de anticoagulación con Coumadin puede aumentar la liberación de émbolos de placa ateromatosa, aumentando, por consiguiente, el riesgo de complicaciones debido a la microembolización sistémica del colesterol, incluyendo el síndrome de dedos púrpura. Se recomienda discontinuar la terapia con Coumadin en los casos en que se observan tales fenómenos. Los ateroémbolos sistémicos y los microémbolos de colesterol pueden producir como consecuencia una vasta gama de signos y de síntomas, incluyendo el síndrome de dedo púrpura, livedo reticularis, exantema, gangrena, dolor abrupto e intenso en las piernas, pies o dedos, úlceras en los pies, mialgia, gangrena peneal, dolor abdominal, dolor de la espalda o de los costados, hematuria, insuficiencia renal, hipertensión, isquemia cerebral, infarto de la médula espinal, pancreatitis, síntomas que simulan una poliarteritis o cualquier otra secuela de compromiso vascular debida a una oclusión embólica. Los órganos viscerales más comúnmente involucrados son los riñones, a estos los siguen el páncreas, el bazo y el hígado. Algunos casos han evolucionado a necrosis o muerte. El síndrome de dedos púrpura es una complicación de la anticoagulación oral, caracterizada por un color púrpura o moteado oscuro en los dedos, que por lo general se presenta entre las 3-10 semanas, o más adelante, luego de haber comenzado una terapia con warfarina o con compuestos relacionados. Las características principales de este síndrome incluyen un color púrpura en las superficies plantares y en los costados de los dedos que palidecen a una presión moderada y desaparecen al elevar las piernas; dolor y sensibilidad de los dedos; aumento y disminución del color a medida que transcurre el tiempo. Aunque se ha informado que este síndrome de los dedos púrpura es reversible, algunos casos llegan a convertirse en gangrena o necrosis, lo que podría requerir el desbridamiento del área afectada o incluso podría llegarse a la amputación. Trombocitopenia inducida por heparina: Se debe utilizar Coumadin con precaución en pacientes con trombocitopenia inducida por heparina y trombosis venosa profunda. Cuando se discontinuó el tratamiento con heparina y se inició o continuó la terapia con warfarina, se ha observado en pacientes con trombocitopenia inducida por heparina y trombosis venosa profunda casos de gangrena, necrosis e isquemia venosa de un miembro. En algunos pacientes, las secuelas han incluido amputación del área involucrada y/o la muerte (Warkentin y col, 1997). Se ha identificado como una indicación de riesgo incrementado de hemorragia postoperatoria una elevación severa (> 50 segundos) del tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT) con un PT/INR en el rango deseado. La decisión de administrar anticoagulantes en las siguientes condiciones debe estar basada en un juicio clínico en el que se evalúen los riesgos de la terapia anticoagulante, en contraposición a sus beneficios: Lactancia: Sobre la base de unos poquísimos datos publicados, la warfarina no ha sido detectada en la leche materna de madres tratadas con warfarina. Los mismos escasos datos publicados informan que algunos niños alimentados con leche materna, cuyas madres fueron tratadas con warfarina, tenían tiempos de protrombina prolongados, aunque no tan prolongados como aquellos de las madres. La decisión de alimentar al niño con leche materna debe ser tomada sólo después de cuidadosas consideraciones acerca de las alternativas disponibles. Las mujeres que alimentan a sus hijos con leche materna y están sometidas a una terapia anticoagulante con warfarina deben ser cuidadosamente monitoreadas de modo que los valores PT/INR recomendados no sean excedidos. Es prudente realizar pruebas de coagulación y evaluar el nivel de vitamina K, en niños con riesgo de tendencias hemorrágicas, antes de aconsejar a las mujeres que están tomando warfarina que den de mamar. No se han evaluado los efectos en niños prematuros. Insuficiencia renal o hepática, severa o moderada. Enfermedades infecciosas o alteraciones de la flora intestinal: Esprúe, terapia con antibióticos. Trauma: Puede provocar sangramiento interno. Cirugía o trauma: Que resultan en grandes superficies expuestas. Catéteres internos. Hipertensión severa a moderada. Una conocida o probable deficiencia de la respuesta anticoagulante mediada por la proteína C: Las deficiencias hereditarias o adquiridas de proteína C, o de su cofactor, la proteína S, se han asociado con necrosis tisular luego de la administración de warfarina. No todos los pacientes con estas condiciones desarrollan necrosis y la necrosis tisular ocurre en pacientes sin estas deficiencias. Se ha descrito resistencia heredada a la proteína C, activada en muchos pacientes con trastornos tromboembólicos venosos, pero aún no ha sido evaluada como un factor de riesgo en la necrosis tisular. El riesgo asociado con estas condiciones, tanto para la trombosis recurrente como para las reacciones adversas, se hace difícil de evaluar puesto que no parece ser el mismo para cada una de ellas. Las decisiones acerca de los exámenes y la terapia deben realizarse sobre cada individuo en particular. Se ha reportado que, la terapia anticoagulante en concomitancia con heparina, por 5 a 7 días, durante el inicio de la terapia con Coumadin, puede disminuir la incidencia de necrosis tisular. Se debe discontinuar la terapia con warfarina si se sospecha de que es la causa de desarrollo de necrosis y se debe considerar la heparina como terapia anticoagulante. Misceláneos: Policitemia vera, vasculitis y diabetes severa. Se han reportado reacciones alérgicas/de hipersensibilidad, leves y severas, y reacciones anafilácticas. Se han informado respuestas terapéuticas disminuidas en pacientes con resistencia heredada o adquirida a la warfarina. En otros pacientes, se han informado respuestas terapéuticas exageradas. Los pacientes con enfermedad cardíaca congestiva pueden exhibir una respuesta PT/INR más grande de lo esperado a Coumadin, por lo tanto, requieren un monitoreo de laboratorio más frecuente y dosis reducidas de Coumadin. No se recomienda el uso concomitante de anticoagulantes con estreptoquinasa o uroquinasa, debido a que puede ser riesgoso. (Rogamos tomar en consideración las recomendaciones que acompañan a estos productos).
Precauciones: Es vital la determinación periódica de PT/INR u otros análisis de laboratorio adecuados. Existen numerosos factores que pueden influir sobre la respuesta del paciente a los anticoagulantes, ya sea solos o en combinación, y estos incluyen viajes, cambios en la dieta, factores ambientales, condición física y medicamentos incluyendo las hierbas medicinales. Por lo general, es aconsejable monitorear la respuesta del paciente realizando determinaciones adicionales de PT/INR en el período inmediatamente posterior al momento en que es dado de alta desde el hospital y en cualquier momento en el que se haya iniciado, discontinuado o no seguido adecuadamente otras terapias medicamentosas incluyendo las hierbas medicinales. Los siguientes factores se inscriben por referencia; sin embargo, otros factores también pueden afectar la respuesta anticoagulante. Los fármacos pueden interactuar con Coumadin a través de mecanismos farmacodinámicos o farmacocinéticos. Los mecanismos farmacodinámicos para la interacción de drogas con Coumadin son el sinérgismo (hemostasis deteriorada, reducida síntesis de los factores de la coagulación), antagonismo competitivo (vitamina K) y un alterado ciclo de control fisiológico del metabolismo de la vitamina K (resistencia hereditaria). Los mecanismos farmacocinéticos para la interacción de droga con Coumadin son principalmente la inducción enzimática, la inhibición enzimática y un reducido enlace a proteínas plasmáticas. Es importante hacer notar que algunas drogas pueden interactuar a través de más de un mecanismo. Los siguientes factores, solos o en combinación, pueden ser responsables de una respuesta PT/INR incrementada. Ver Tabla Factores exógenos: Las potenciales interacciones de droga con Coumadin se señalan a continuación por clase de droga y por drogas específicas. Ver Tabla Ver Tabla También: Otros medicamentos afectan los elementos sanguíneos, los cuales pueden modificar la homeostasis; deficiencias dietarias; clima caluroso prolongado; determinaciones no confiables de PT/INR; se han informado respuestas PT/INR aumentadas y disminuidas. Los siguientes factores, solos o en combinación, pueden ser responsables de una respuesta PT/INR disminuida. Ver Tabla Factores exógenos: Las potenciales interacciones de droga con Coumadin (warfarina sódica) se registran a continuación por clase de droga y por drogas específicas. Ver Tabla Ver Tabla También: Dieta alta en vitamina K; determinaciones no confiables de PT/INR; se han informado respuestas PT/INR aumentadas y disminuidas. Debido a que un paciente puede estar expuesto a una combinación de los factores anteriormente mencionados, no se puede predecir el efecto neto de Coumadin sobre la respuesta PT/INR. Por lo tanto, se aconseja un monitoreo más frecuente del PT/INR. Es mejor observar con cuidado aquellos medicamentos en los que se desconoce su interacción con las cumarinas. Una vez que se comienza o se detiene la administración de estos medicamentos, se aconseja un monitoreo más frecuente del PT/INR. Se ha informado que la administración concomitante de warfarina y ticlopidina puede estar asociada con la hepatitis colestásica. Hierbas medicinales: Se debe tener especial precaución cuando se toman hierbas medicinales concomitantemente con warfarina. Existen pocos estudios adecuados y bien controlados que evalúen el potencial de interacciones metabólicas o farmacológicas entre las hierbas medicinales y Coumadin. Debido a la falta de estandarización en la manufactura de las preparaciones que contienen hierbas medicinales, la cantidad de ingredientes activos puede variar. Esto podría, posteriormente afectar la capacidad para evaluar las interacciones potenciales y los efectos sobre la anticoagulación. Es una buena práctica monitorear la respuesta del paciente con determinaciones adicionales de PT/INR cuando se inicia o se discontinúa el uso de hierbas medicinales. Entre las hierbas medicinales específicas que afectan la terapia con Coumadin, se incluyen las siguientes: Bromelinas, danshen, dong quai (Angélica sinensis), ajo, Ginkgo biloba y ginseng se asocian más a menudo con un incremento en los efectos del Coumadin. La coenzima Q10 (ubidecarenona) y la hierba de San Juan se asocian más a menudo con una disminución en los efectos del coumadin. Algunas hierbas pueden causar eventos hemorrágicos cuando se toman solas (por ejemplo, ajo y Ginkgo biloba) y pueden tener propiedades anticoagulantes, antiplaquetarias o fibrinolíticas. Sería esperable que estos efectos se adicionaran a los efectos anticoagulantes del Coumadin. De manera inversa, otras hierbas medicinales pueden tener propiedades coagulantes cuando se toman solas o pueden disminuir los efectos del Coumadin. Algunas hierbas medicinales que pueden afectar la coagulación se registran a continuación como referencia. Sin embargo, esta lista no debe ser considerada completa. Muchas hierbas medicinales tienen diversos nombres comunes y científicos. Se registran los nombres de las hierbas medicinales más ampliamente conocidas. Ver Tabla Efecto sobre otras drogas: Las cumarinas también pueden afectar la acción de otras drogas. Los agentes hipoglicemiantes (clorpropamida y tolbutamida) y anticonvulsivantes (fenitoína y fenobarbital) pueden acumularse en el organismo como resultado de una interferencia ya sea con su metabolismo o con su excreción. Pacientes con riesgo especial: El Coumadin es una droga con un estrecho rango (índice) terapéutico y se debe tener precaución cuando la warfarina sódica se administra a ciertos pacientes, tales como ancianos o sujetos debilitados o cuando se administra en cualquier situación o condición física donde está presente un riesgo adicional de hemorragia. Las inyecciones intramusculares (I.M.) de medicamentos concomitantes se deben limitar a las extremidades superiores, lo que permite un fácil acceso a la compresión manual, la verificación de hemorragia y la utilización de vendas de presión. Se debe tener especial precaución cuando se administra Coumadin (o warfarina) de manera concomitante con fármacos antiinflamatorios no esteroidales (NSAIDs), incluyendo la aspirina, de modo de tener la seguridad que no sea necesario ningún cambio en la dosis del anticoagulante. Además de las interacciones de fármacos específicos que pueden afectar el PT/INR, los NSAIDs, incluyendo la aspirina, pueden inhibir la agregación plaquetaria y pueden provocar sangramiento gastrointestinal, ulceración o perforación péptica. Se debe sospechar de resistencia heredada o adquirida a la warfarina si se requieren grandes dosis de Coumadin para mantener el PT/INR de los pacientes dentro de un rango terapéutico normal. Información para los pacientes: El objetivo de la terapia anticoagulante es disminuir el mecanismo de coagulación de manera de prevenir trombosis y, al mismo tiempo, evitar el sangramiento espontáneo. Los niveles terapéuticos efectivos con complicaciones mínimas son en parte dependientes de los pacientes cooperadores y bien instruidos, quienes se comunican de manera efectiva con su médico. Los pacientes deben ser aconsejados en cuanto a que: Es necesario una estricta obediencia al programa prescrito de dosificación. No tomar o discontinuar cualquier otro medicamento, incluyendo los salicilatos (por ejemplo, aspirina y analgésicos tópicos), aquellos de venta libre y las hierbas medicinales (por ejemplo, bromelina, coenzima Q10, danshen, dong quai, ajo, Ginkgo biloba, ginseng y hierba de San Juan) excepto según orden expresa del médico. Evitar el consumo de alcohol. No tomar Coumadin durante el embarazo y no embarazarse mientras lo está tomando (ver Contraindicaciones). Evitar cualquier actividad física o deporte que pueda resultar en una herida traumática. Para monitorear la terapia, es necesario realizar análisis del tiempo de protrombina y visitar regularmente al médico. Llevar consigo siempre una identificación que indique que está tomando Coumadin. Si se olvida de tomar la dosis de Coumadin, avise inmediatamente a su médico. Tomar la dosis tan pronto como sea posible el mismo día, pero no tome una dosis doble de Coumadin al día siguiente para compensar la dosis perdida. La cantidad de vitamina K de los alimentos puede afectar la terapia con Coumadin. Comer una dieta normal y balanceada, manteniendo una cantidad consistente de vitamina K. Evitar cambios drásticos en los hábitos dietarios, tales como comer grandes cantidades de vegetales de hojas verdes. Contactarse con el médico para informarle cualquier enfermedad, tales como diarrea, infección o fiebre. Notificar inmediatamente al médico si se presenta cualquier sangramiento o síntomas inusuales. Los signos y síntomas de sangramiento incluyen: dolor, hinchazón o molestia, un prolongado sangramiento después de un corte, flujo menstrual aumentado o sangramiento vaginal, hemorragia nasal, sangramiento de encías debido al cepillado, sangramiento o moretones inusuales, orina roja o café oscura, deposiciones rojas o negro alquitrán, dolor de cabeza, mareo o debilidad. Si la terapia con Coumadin es discontinuada, los pacientes deben ser advertidos a cerca de los efectos anticoagulantes del Coumadin que pueden persistir por alrededor de 2 a 5 días. Los pacientes deben ser informados que todos los productos USP warfarina sódica representan el mismo medicamento y no deben tomarse en forma concomitante ya que puede resultar en sobredosis. Carcinogénesis, mutagénesis o deterioro de la fertilidad: No se han desarrollado con Coumadin estudios de carcinogenicidad y mutagenicidad. No han sido evaluados los efectos de Coumadin sobre la reproducción. Uso en embarazo: Embarazo Categoría X (ver Contraindicaciones). Uso pediátrico: No han sido establecidas, en estudios clínicos controlados y aleatorios, la seguridad y la eficacia en pacientes pediátricos menores de 18 años. Sin embargo, el uso de Coumadin en pacientes pediátricos está bien documentado para la prevención y el tratamiento de los eventos tromboembólicos. Se ha informado en pacientes pediátricos que es difícil alcanzar y mantener los rangos terapéuticos del PT/INR. Se recomiendan determinaciones del PT/INR más frecuentes debido a un posible cambio en los requerimientos de warfarina. Uso geriátrico: Los pacientes de 60 años o más parecen exhibir respuestas PT/INR más grande de lo esperado a los efectos anticoagulantes de la warfarina (ver Farmacología clínica). Coumadin está contraindicado en cualquier paciente no supervisado con senilidad. Se debe tener precaución cuando se administre warfarina sódica a pacientes ancianos en cualquier situación o condición física donde está presente el riesgo adicional de hemorragia. Se recomienda en pacientes ancianos dosis de Coumadin de inicio y mantención más bajas (ver Posología).
Sobredosificación: Signos y síntomas: Las manifestaciones tempranas de una dosis de anticoagulante más allá de un nivel seguro y satisfactorio son una hemorragia anormal sospechosa o evidente (por ejemplo, presencia de sangre en las deposiciones o en la orina, hematuria, excesivo flujo menstrual, melena, petequias, excesivas contusiones o la exudación persistente de heridas superficiales). Tratamiento: Se debe controlar la excesiva anticoagulación, con sangrado o sin él, mediante la suspensión de la terapia con Coumadin y, de ser necesario, mediante la administración oral o parenteral de vitamina K1 (consultar las recomendaciones que acompañan las preparaciones de vitamina K previa utilización). Tal uso de la vitamina K1 reduce la respuesta a la subsiguiente terapia con Coumadin. Los pacientes podrían volver a un estado trombótico, que tenían previo al tratamiento, seguido de una inversión rápida de un PT/INR prolongado. La reanudación de la administración de Coumadin invierte el efecto de la vitamina K y se puede obtener nuevamente un PT/INR terapéutico mediante el cuidadoso ajuste de la dosificación. Será más aconsejable una terapia inicial con heparina si lo que se ha indicado es una rápida anticoagulación. Si un sangramiento leve evoluciona a un sangramiento manifiesto, administrar entre 5 a 25 mg (en raras oportunidades, hasta 50 mg) de vitamina K1 parenteral. En situaciones de emergencia de una hemorragia severa, se deben regresar los factores coagulantes a niveles normales, mediante la administración de 200 a 500 ml de sangre pura fresca o de plasma fresco congelado o administrando el complejo comercial Factor IX. Se asocia el riesgo de contraer hepatitis u otras enfermedades virales con la utilización de este tipo de productos sanguíneos; también se asocia la utilización del complejo Factor IX con un aumento del riesgo de trombosis. Por lo tanto, este tipo de preparaciones sólo deben ser utilizadas en episodios excepcionales o de sangramiento que pongan en riesgo la vida, secundarios a una sobredosis de Coumadin (warfarina sódica). No se deben utilizar las preparaciones purificadas del Factor IX, debido a que éstas no aumentan los niveles de protrombina, del Factor VII y del Factor X, que también se deprimen junto a los niveles del Factor IX, como un resultado del tratamiento de Coumadin. También se puede administrar concentrado de glóbulos rojos si se produce una pérdida significativa de sangre. Se debe monitorear de manera cuidadosa las infusiones de plasma o de sangre para evitar la precipitación de un edema pulmonar en los pacientes de edad avanzada o en pacientes cardiópatas.
Conservación: Comprimidos: Proteger de la luz. Almacenar a temperatura ambiente controlada (59°-86° F, 15°-30° C). Dispensar en un envase cerrado, resistente a la luz, de acuerdo a lo definido en la USP. Los envases hospitalarios en blíster de dosis unica deben almacenarse en un envase de cartón hasta que su contenido sea usado. Inyección: Proteger de la luz. Conservar el vial en la caja hasta que sea usado. Almacenar a temperatura ambiente controlada (59°-86° F, 15°-30° C). Después de su reconstitución, almacenar a temperatura ambiente controlada (59°-86° F, 15°-30° C) y usar dentro de las siguientes 4 horas. No refrigerar. Desechar cualquier solución no utilizada.
Presentaciones: Comprimidos: Para uso oral, ranurada con una cara impresa con un número 2.5 y 5 mg sobrepuesto e inscrito "Coumadin" y con la cara opuesta plana. Coumadin está disponible en frascos y envases hospitalarios en Blister de Dosis Unitaria en las siguientes potencias: 2.5 mg y 5 mg. Inyección: Sólo disponible para uso I.V. No se recomienda para administración I.M. Reconstituir con 2.7 ml de agua estéril para Inyectables hasta obtener 2 mg/ml. Contenido neto: 5.4 mg de polvo liofilizado. Rinde máximo 2.5 ml. Vial de 5 mg (caja de 6). Para mayor información comunicarse al Departamento de Información Médica: Fono: 123-0-020-5542; e-mail: drug.information@bms.com